Polvilumpion sijoiltaanmeno eli patellaluksaatio koiralla

Patellaluksaatio on yleinen ongelma pienikokoisilla koirilla, kuten maltan koirilla, chihuahuoilla ja bichon friseillä, mutta sitä esiintyy myös isommilla koirilla. Oireilun alkamisikä vaihtelee. Patella voi luksoitua joko polven sisä- tai ulkosyrjälle tai polven molemmille syrjille. Mediaalinen patellaluksaatio eli patellan luksoituminen polven sisäsyrjälle on yksi yleisimmistä ontuman aiheuttajista pikkukoirilla. Patellaluksaation seurauksena polveen voi syntyä nivelrikkoa.

Patella on elimistön suurin nuljuluu. Patella sijaitsee nelipäisen reisilihaksen jänteen sisällä, reisiluun alaosan telaurassa (kuva 1.). Nelipäinen reisilihas on muodostunut neljästä lihaksesta, jotka liittyvät yhteen alaosastaan. Nelipäisen reisilihaksen jänne kulkee polvinivelen yli ja kiinnittyy sääriluun harjanteeseen (kuva 1 a, b).

Telaurassa ja patellan alapinnalla on nivelrustoa, mikä vähentää kitkaa polven liikkuessa. Patellan tärkeimpiä tehtäviä on muuntaa nelipäisen reisilihaksen aiheuttaman voiman suuntaa, jolloin polvi ojentuu.

Normaalisti telaura on niin syvä, että puolet patellan paksuudesta on telaurassa (kuva 1 c). Luksaatiota estävät myös patellasta reisiluun takaosiin kulkevat ligamentit (ns. femoropatellaariligamentit) sekä patellan molemmin puolin olevat ”lisärustot”.

Patellaluksaation tausta, oireet ja diagnoosi

Patellaluksaation allaolevaa syytä ei ole vielä täysin ymmärretty, mutta ongelman ajatellaan olevan seurasta koko raajan virheasennosta.

Aikaisemmin patellaluksaation ajateltiin olevan synnynnäinen ongelma, mutta tämänhetkisen käsityksen mukaan kyse on kehityksellisestä ongelmasta, vaikkakin alttius luuston epänormaalille kehitykselle on olemassa syntymästä asti. Tämän vuoksi patellaluksaatio kuuluu monilla roduilla myös PEVISAan eli perinnöllisten vikojen ja sairauksien vastustamisohjelmaan.

Patella voi luksoitua myös traumaattisesti, mikä on kuitenkin selvästi harvinaisempaa: tutkimusten mukaan n. 82 %:ssa patellaluksaatiosta taustalla on rakennehäiriö. Traumaattisessa patellaluksaatiossa koiran ontuma alkaa äkisti ja polvi on turvottava ja aristava.

Tyypillisimpiä oireita patellaluksaatiossa ovat takaraajan pompottaminen, askeleen jättäminen välistä, raajan potkaiseminen taaksepäin ja ajoittainen ontuma. Mikäli molemmissa takaraajoissa on vakava-asteinen patellaluksaatio, koiran voi olla vaikea ojentaa takaraajojaan, ja sen liikkuminen voi näyttää vaikealta. Oireilu voi iän myötä pahentua, mikäli polveen tulee nivelrikkoa.

Eläinlääkäri tekee patellaluksaatiodiagnoosin tunnustelemalla polvilumpion liikkuvuutta. Röntgenkuvausta ei tarvita varsinaiseen diagnoosiin, mutta röntgenkuvien perusteella voidaan arvioida raajan virheasennon vakavuutta, sekä poissulkea muita ongelmia, jotka voivat aiheuttaa polvilumpion sijoiltaanmenoa, kuten ristisidevaivat, ligamenttivammat ja kasvaimet. Vakavissa tapauksissa CT-kuvauksesta on hyötyä leikkauksen suunnittelussa (kuva 2.).

2b. 3D-kuva havainnollistaa raajan vakavan asentovirheen: kun sääriluu on suoraan ylöspäin, reisiluu kääntyy voimakkaasti ulospäin ja polvilumpio on polven sisäsyrjällä.

Koiran patellaluksaation luokittelu

Patellaluksaatio luokitellaan neljään eri vaikeusasteeseen:

Aste 0: Polvilumpio ei luksoidu (terve polvi).

Aste 1: Polvinivel on lähes normaali. Polvilumpiota voidaan liikutella helpommin kuin normaalisti ja lumpio saadaan pois paikoiltaan, mikäli polvea samalla ojennetaan. Lumpio saattaa mennä pois sijoiltaan ajoittain, mutta se palautuu itsestään paikoilleen. Polvilumpion suoran siteen kiinnityskohta saattaa olla lievästi kiertynyt.

Aste 2: Polvilumpio on tavallisesti paikoillaan raajan ollessa ojennettuna. Lumpio menee pois paikoiltaan polvea koukistettaessa tai kierrettäessä ja pysyy poissa telaurasta, kunnes se asetetaan takaisin paikoilleen. Sääriluun yläosa on kiertynyt jopa 30 astetta sisäänpäin.

Aste 3: Polvilumpio on yleensä koko ajan pois paikoiltaan. Lumpio saadaan asetettua tilapäisesti paikoilleen. Sääriluun yläosa on kiertynyt jopa 30-60 astetta.

Aste 4: Polvilumpio on pysyvästi sijoiltaan, eikä se pysy telaurassa ilman leikkausta. Sääriluun yläosa kiertynyt jopa 90 astetta.

Virallisissa polvitarkastuksissa käytetään tätä luokitusta. Virallisessa polvitarkastuksessa koiran tulee olla vähintään 12 kuukauden ikäinen. Alle kolmevuotiaalle tehty virallinen polvitarkastus on voimassa kaksi vuotta.

Patellaluksaatio voi ns. edetä: koira on voitu todeta virallisissa tutkimuksissa terveeksi, mutta myöhemmin sillä voidaan todeta esimerkiksi toisen asteen patellaluksaatio. Tämä johtuu patellan sivusiteiden löystymisestä jalan asentovirheen vuoksi, jolloin patellaluksaatio pahenee.

Koiran patellaluksaation hoito

Lievät ja oireettomat patellaluksaatiot voidaan hoitaa konservatiivisesti. Riskinä on kuitenkin nivelrikon kehittyminen ruston kulumisen seurauksena patellan hangatessa jatkuvasti telauran harjanteen rustoa. Mediaalinen patellaluksaatio altistaa myös etummaisen ristisiteen vauriolle.

Leikkaus on suositeltavin hoitomuoto 3. ja 4. patellaluksaatiossa sekä aina, jos luksaatio aiheuttaa oireita. Myös kasvavan koiran patellaluksaatio suositellaan leikattavaksi, koska hoitamattomana tila voi johtaa vakaviin kasvuhäiriöin reisi- ja sääriluussa. Jotkut potilaat voivat tarvita vielä uutta korjausleikkausta kasvun loputtua.

Leikkauksen tarkoituksena on saada patella pysymään urassaan sekä suoristaa nelipäisen reisilihaksen voimalinjaa.

Leikkauksessa tehtävät toimenpiteet suunnitellaan tapauskohtaisesta: matalaa telauraa voidaan syventää ja nelipäisen reisilihaksen kiinnittymiskohtaa (sääriluun harjanne) voidaan siirtää luksaation vastakkaiseen suuntaan, jolloin nelipäisen reisilihaksen aiheuttama voima kohdistuu paremmin telauraan (osteotomiatekniikat).

Nivelkapselia ja lihaskalvoa voidaan kiristää luksaation vastakkaiselta puolelta ja vastaavasti vapauttaa luksaation puolelta (pehmytkudostekniikat).

Kasvaville koirille käytetään lähinnä pehmytkudostekniikoita sekä tukiompeleita, jotta ei vaurioiteta kasvulinjoja. Osa kasvavista pennuista tarvitsee kasvuiän jälkeen vielä luisiin rakenteisiin kohdistuvan leikkauksen.

Lisäksi on olemassa erilaisia implantteja, kuten telauran harjannetta korottava RidgeStop sekä koko telauran korvaava proteesi (PGR, patellar groove replacement).

Vakavissa kasvuhäiriöissä voidaan tarvita useita leikkauksia, joskus jopa asentoa korjaavaa leikkausta (korrektiivinen osteotomia), jossa sääriluu, reisiluu tai molemmat katkaistaan, suoristetaan ja kiinnitetään tämän jälkeen paikoilleen levyillä ja ruuveilla. Asentoa korjaava leikkaus tehdään vain vakavissa tapauksissa, joissa normaalit leikkaustoimenpiteet eivät riitä pitämään polvilumpiota telaurassa.

Ennuste leikkaukselle on hyvä, mutta joillekin potilaille voi jäädä lieväasteinen luksaatio. Mikäli polvessa on jo nivelrikkoa leikkaushetkellä, voi nivelrikko edetä.

Leikkauksen jälkeinen fysioterapia parantaa liikelaajuutta, rohkaisee raajan käyttöön ja parantaa lihasvoimaa, jolloin raajan liike on hallitumpaa.

DeCamp CE, Johnston SA, Dejardin LM, Schaefer SL. Brinker, Piermattei and Flo’s Handbook of small animal orthopedics and fracture repair. Fifth edition. Elsevier, St.Louis:2016;597-616.

Johnston SA, Tobias KM (toim.). Veterinary surgery: small animal volume 1. Second edition. Elsevier, Missouri: 2018.

Arthurs G, Brown G, Pettitt R (toim). BSAVA Manual of canine and feline musculoskeletal disorders. A Practical guide to lameness and joint disease. 2nd edition. BSAVA, Gloucester:2018.

Hayes AG, Boudrieau RJ, Hungerford LL. Frequency and distribution of medial and lateral patellar luxation in dogs: 124 cases (1982-1992). JAVMA 1994;205(5):716-720.